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房室,心房,心室,患者,心律
提問: 房顫治療 問題補充: 我50歲，最近突然發作快速房顫，經檢查有風心，二尖瓣狹窄輕度，左房大41mm。陣發性房顫發作比較頻繁，多在傍晚9時左右發作。我曾問過北京安貞醫院內科，說能做導管消融治療；而此醫院的微創外科卻說，我是風心，因瓣膜病引起的房顫，不能做微創外科消融治療。 我想知道：1、這兩種消融治療的原理不一樣嗎？有什么區別？2、我如果長期服用美托洛爾12.5mg qn能行嗎？3、有沒有更好的治療方法？ 医师解答: 房顫血栓栓塞的預防 預防血栓栓塞是房顫治療的重要終點之一，栓塞的危險與潛在心臟病及性質有關。Framingham 研究非風濕性心臟病房顫血栓危險是對照組的5.6倍，而風心病房顫血栓危險則為17.6倍。近年來在一級預防房顫血栓栓塞事件的發生方面進行了大規模試驗 ，顯示華法令將腦血管意外發生率從12%降至4%。當INR>4時華法令可增加出血的危險，INR為2-3時抗凝有效，不增大出血的危險，研究亦顯示華法令可降低死亡率。已經有數個隨機試驗對比華法令與阿司匹林抗凝效果。小劑量（75mg/日）阿司匹林并不比安慰劑好，而在房顫中風預防試驗中，阿司匹林劑量較大（325mg/日），則獲一定的益處。 房顫的轉復 藥物轉復 新近出現的房顫，持續時間若小于48小時，數種抗心律失常藥均可用于轉復。由于房顫并非致命性心律紊亂，故任何一種處理方法必須安全、無副作用。1. 對照研究顯示地高辛并不比安慰劑好，它一貫被認為有助于房顫的轉律可能是通過其正性肌力作用改善血流動力學狀態間接起到轉復效果，并非直接電生理效應。2.開放性及安慰劑對照研究顯示靜脈氟卡胺、心律平可使81%病人房顫轉為竇性心律。已證實口服氟卡胺及心律平可用于急性房顫的轉復及長期治療。在安慰劑對照研究中口服單劑負荷量心律平600mg，3小時后50%轉律，8小時后70-80%復律。 Ic類藥物不宜用于心衰、低射血分數及有傳導障礙患者。3.最近研究顯示每日口服胺碘酮600mg可使20%曾轉復失敗或交替用過數種藥物的病人轉復成功，無明顯副反應。靜注胺碘酮用于治療急性房顫，據報道有效率為25-83%，常用于急性心梗或Ic類藥物反指征患者。Ibutilide 是一種III類抗心律失常藥，用于靜注終止房顫，已在美國獲得使用。 Dofetilide與Ibutilide是同一類藥物，終止房顫亦有明顯效果，用于心衰、收縮功能減退、心梗后高危病人，并不影響死亡率。應用III類抗心律失常藥物有致尖端扭轉室速的潛在危險。4. 心臟手術后并發房顫較常見，但有自限性傾向。鈣離子拮抗劑與β受體阻斷劑已用于外科術后房顫治療，其效果有待進一步證實。若房顫繼發于甲亢，轉律應在甲狀腺功能恢復正常后進行。 電轉復 當房顫藥物轉復律失敗或持續性發作伴血流動力學障礙時，應時用電轉。經胸體外直流電復律是慢性房顫轉律方法，一次或有時數次電擊才成功。技術方面值得注意的內容包括電極大小、電極位置、經胸阻抗、輸出波形及能量儲存（50-400J）。主張開始能量為200J，75%或更多病人房顫可轉復成功，如果200J轉復不成功，則需采用更高能量（360J）。放電需與適當R波同步，這樣可避免電擊誘發的室顫。 對房顫持續48小時或更長時間病人，主張在轉復前3周及轉復后1月接受口服抗凝藥物治療。 房顫心室率的控制 藥物治療方法 1.洋地黃類藥物：因延緩房室傳導、增加不應期而減慢心室率。同時也縮短心房不應期使心房率增快，增加隱匿傳導使心室率減慢。與其它藥相比，洋地黃有一個獨特的優點是能改善患者心功能。2. β 受體阻滯劑：延長房室結有效不應期和傳導時間。靜脈給藥能快速減慢心室率，但由于負性肌力作用不適用于有明顯心功能不全和器質性心臟病患者。口服用藥能減慢心室率，因此能明顯地提高患者的運動耐量，既使心功能不全的患者，口服用藥也能改善患者的生活質量。3.鈣拮抗劑：維拉帕米和地爾硫桌能延長房室結的不應期和傳導時間。靜脈給藥能快速地減慢心室率，有一定的負性肌力作用但可被血管擴張作用抵消。其他藥物，如索他洛爾和胺碘酮可用來控制慢性房顫的心室率。索他洛爾本身并不延長房室結不應期，其減慢心室率作用與該藥β受體阻滯效應有關。胺碘酮可控制靜息和運動時房顫的心室率，其機制是能延長房室傳導系統的不應期，因副作用限制，不宜長期給藥。 射頻消融治療方法 1. 射頻消融阻斷房室傳導。2.房室結改良術。 特殊裝置的使用 心房起搏治療和預防心房顫動 ①單部位心房起搏：單部位心房起搏的位置可在右心耳、高位右房、右側房間隔、界及、冠狀靜脈竇開口附近等部位。②多部位心房起搏：分為雙房同步或右房多部位起搏兩種。前者在原右房起搏的基礎上，將特殊的冠狀靜脈竇導線放置在冠狀靜脈竇內進行左、右心房同步起搏。后者將另一根電極放在右房間隔、界X或冠狀靜脈竇開口的下方。高右房起搏可將房顫復發率減少到9-16%，而對照組VVI起搏房顫復發率為32-69%。右房多部位起搏時，有報道 80%的患者可維持竇性心律。目前認為心房起搏治療是補償性治療，是配合藥物治療的輔助手段，不是一種替代藥物治療的方法。 植入性心房除顫器治療心房顫動用一條帶有除顫弧的除顫電極以主動方式固定于心房，另一條帶除顫弧的除顫電極以被動方式固定于冠狀靜脈竇。心房感知和除顫在右房和冠狀竇電極之間進行。一條標準的雙極心室電極導線用于心內電圖R波的同步化和右室起搏。IAD可記錄和檢測心房內電圖和心電圖，用以檢測房顫和R波的同步感知。除顫器與導線相連植入患者胸前區，方法與普通起搏器一樣。有報道IAD轉復房顫的成功率達93.4%,平均每次房顫發作需1-2次電擊,電能約為4.6J。因費用問題目前在國內應用尚少。 射頻消融治療房顫 射頻消融阻斷房室傳導 該技術為將大頭導管送到房室結位置記錄到希氏束電位，放電能量30-50W或60-70℃，持續60s,絕大多數患者能1次將房室傳導阻斷，隨后安裝DDD起搏器。無論是持續性和陣發性的房顫，如果藥物控制不好，射頻消融阻斷房室傳導系統均可給患者帶來好處：（1）射頻消融術后急性和慢性的血流動力學狀況均明顯改善。射血分數從27%增加到45%，隨訪患者心力衰竭發作的機會減少50%以上；（2）患者心悸癥狀可消失；（3）不再需要控制心室率的藥物；（4）改善患者的生活質量。 房室結改良術 房室結改良術是通過射頻消融方法改變房室結的傳導特征，使房顫時心室率不至過快但又不造成房室完全阻滯。具體方法相當于消融房室結雙徑路中的慢徑。消融終點是心房起搏文氏點提前到120次/min。 射頻消融治療陣發性房顫 1994年法國Haissaguerre 醫生提出了局灶性房顫的概念。目前尚無嚴格定義，一般指房顫由心房內一個或多個固定發生的房早觸發或驅動。這種房性早搏70%來自左上肺靜脈和右上肺靜脈。其次分別為左下肺靜脈，右下肺靜脈、右房界嵴、右房間隔和冠狀竇口附近。在肺靜脈內可標側到高尖的肺靜脈電位（PVP），竇律時低鈍的心房電位（aP）在前，PVP在后；房早時PVP在前，aP在后。消融時以大頭導管標測到較體表P波最為提前的PVP電位，設溫度60℃進行消融。目前由于房顫機制及消融方法尚無定論，消融的成功率僅為30%，且復發率及并發癥較高，因此只處于探索性階段。2000年11月Haissaguerre 再次提出最新理論，使用PV環狀標測電極標測肺靜脈開口處雙向傳導最早的部位進行消融,從而阻斷心房與肺靜脈之間的傳導通路,使手術時間顯著縮短,單次消融成功率達56%,總成功率達72%.此外超聲球囊導管的誕生很容易將心房與肺靜脈間的傳導阻斷。理論的更新和器具的改進為射頻消融治療房顫展現了新的希望。
提問: 房顫治療 問題補充: 我50歲，最近突然發作快速房顫，經檢查有風心，二尖瓣狹窄輕度，左房大41mm。陣發性房顫發作比較頻繁，多在傍晚9時左右發作。我曾問過北京安貞醫院內科，說能做導管消融治療；而此醫院的微創外科卻說，我是風心，因瓣膜病引起的房顫，不能做微創外科消融治療。 我想知道：1、這兩種消融治療的原理不一樣嗎？有什么區別？2、我如果長期服用美托洛爾12.5mg qn能行嗎？3、有沒有更好的治療方法？ 医师解答: 房顫血栓栓塞的預防 預防血栓栓塞是房顫治療的重要終點之一，栓塞的危險與潛在心臟病及性質有關。Framingham 研究非風濕性心臟病房顫血栓危險是對照組的5.6倍，而風心病房顫血栓危險則為17.6倍。近年來在一級預防房顫血栓栓塞事件的發生方面進行了大規模試驗 ，顯示華法令將腦血管意外發生率從12%降至4%。當INR>4時華法令可增加出血的危險，INR為2-3時抗凝有效，不增大出血的危險，研究亦顯示華法令可降低死亡率。已經有數個隨機試驗對比華法令與阿司匹林抗凝效果。小劑量（75mg/日）阿司匹林并不比安慰劑好，而在房顫中風預防試驗中，阿司匹林劑量較大（325mg/日），則獲一定的益處。 房顫的轉復 藥物轉復 新近出現的房顫，持續時間若小于48小時，數種抗心律失常藥均可用于轉復。由于房顫并非致命性心律紊亂，故任何一種處理方法必須安全、無副作用。1. 對照研究顯示地高辛并不比安慰劑好，它一貫被認為有助于房顫的轉律可能是通過其正性肌力作用改善血流動力學狀態間接起到轉復效果，并非直接電生理效應。2.開放性及安慰劑對照研究顯示靜脈氟卡胺、心律平可使81%病人房顫轉為竇性心律。已證實口服氟卡胺及心律平可用于急性房顫的轉復及長期治療。在安慰劑對照研究中口服單劑負荷量心律平600mg，3小時后50%轉律，8小時后70-80%復律。 Ic類藥物不宜用于心衰、低射血分數及有傳導障礙患者。3.最近研究顯示每日口服胺碘酮600mg可使20%曾轉復失敗或交替用過數種藥物的病人轉復成功，無明顯副反應。靜注胺碘酮用于治療急性房顫，據報道有效率為25-83%，常用于急性心梗或Ic類藥物反指征患者。Ibutilide 是一種III類抗心律失常藥，用于靜注終止房顫，已在美國獲得使用。 Dofetilide與Ibutilide是同一類藥物，終止房顫亦有明顯效果，用于心衰、收縮功能減退、心梗后高危病人，并不影響死亡率。應用III類抗心律失常藥物有致尖端扭轉室速的潛在危險。4. 心臟手術后并發房顫較常見，但有自限性傾向。鈣離子拮抗劑與β受體阻斷劑已用于外科術后房顫治療，其效果有待進一步證實。若房顫繼發于甲亢，轉律應在甲狀腺功能恢復正常后進行。 電轉復 當房顫藥物轉復律失敗或持續性發作伴血流動力學障礙時，應時用電轉。經胸體外直流電復律是慢性房顫轉律方法，一次或有時數次電擊才成功。技術方面值得注意的內容包括電極大小、電極位置、經胸阻抗、輸出波形及能量儲存（50-400J）。主張開始能量為200J，75%或更多病人房顫可轉復成功，如果200J轉復不成功，則需采用更高能量（360J）。放電需與適當R波同步，這樣可避免電擊誘發的室顫。 對房顫持續48小時或更長時間病人，主張在轉復前3周及轉復后1月接受口服抗凝藥物治療。 房顫心室率的控制 藥物治療方法 1.洋地黃類藥物：因延緩房室傳導、增加不應期而減慢心室率。同時也縮短心房不應期使心房率增快，增加隱匿傳導使心室率減慢。與其它藥相比，洋地黃有一個獨特的優點是能改善患者心功能。2. β 受體阻滯劑：延長房室結有效不應期和傳導時間。靜脈給藥能快速減慢心室率，但由于負性肌力作用不適用于有明顯心功能不全和器質性心臟病患者。口服用藥能減慢心室率，因此能明顯地提高患者的運動耐量，既使心功能不全的患者，口服用藥也能改善患者的生活質量。3.鈣拮抗劑：維拉帕米和地爾硫桌能延長房室結的不應期和傳導時間。靜脈給藥能快速地減慢心室率，有一定的負性肌力作用但可被血管擴張作用抵消。其他藥物，如索他洛爾和胺碘酮可用來控制慢性房顫的心室率。索他洛爾本身并不延長房室結不應期，其減慢心室率作用與該藥β受體阻滯效應有關。胺碘酮可控制靜息和運動時房顫的心室率，其機制是能延長房室傳導系統的不應期，因副作用限制，不宜長期給藥。 射頻消融治療方法 1. 射頻消融阻斷房室傳導。2.房室結改良術。 特殊裝置的使用 心房起搏治療和預防心房顫動 ①單部位心房起搏：單部位心房起搏的位置可在右心耳、高位右房、右側房間隔、界及、冠狀靜脈竇開口附近等部位。②多部位心房起搏：分為雙房同步或右房多部位起搏兩種。前者在原右房起搏的基礎上，將特殊的冠狀靜脈竇導線放置在冠狀靜脈竇內進行左、右心房同步起搏。后者將另一根電極放在右房間隔、界X或冠狀靜脈竇開口的下方。高右房起搏可將房顫復發率減少到9-16%，而對照組VVI起搏房顫復發率為32-69%。右房多部位起搏時，有報道 80%的患者可維持竇性心律。目前認為心房起搏治療是補償性治療，是配合藥物治療的輔助手段，不是一種替代藥物治療的方法。 植入性心房除顫器治療心房顫動用一條帶有除顫弧的除顫電極以主動方式固定于心房，另一條帶除顫弧的除顫電極以被動方式固定于冠狀靜脈竇。心房感知和除顫在右房和冠狀竇電極之間進行。一條標準的雙極心室電極導線用于心內電圖R波的同步化和右室起搏。IAD可記錄和檢測心房內電圖和心電圖，用以檢測房顫和R波的同步感知。除顫器與導線相連植入患者胸前區，方法與普通起搏器一樣。有報道IAD轉復房顫的成功率達93.4%,平均每次房顫發作需1-2次電擊,電能約為4.6J。因費用問題目前在國內應用尚少。 射頻消融治療房顫 射頻消融阻斷房室傳導 該技術為將大頭導管送到房室結位置記錄到希氏束電位，放電能量30-50W或60-70℃，持續60s,絕大多數患者能1次將房室傳導阻斷，隨后安裝DDD起搏器。無論是持續性和陣發性的房顫，如果藥物控制不好，射頻消融阻斷房室傳導系統均可給患者帶來好處：（1）射頻消融術后急性和慢性的血流動力學狀況均明顯改善。射血分數從27%增加到45%，隨訪患者心力衰竭發作的機會減少50%以上；（2）患者心悸癥狀可消失；（3）不再需要控制心室率的藥物；（4）改善患者的生活質量。 房室結改良術 房室結改良術是通過射頻消融方法改變房室結的傳導特征，使房顫時心室率不至過快但又不造成房室完全阻滯。具體方法相當于消融房室結雙徑路中的慢徑。消融終點是心房起搏文氏點提前到120次/min。 射頻消融治療陣發性房顫 1994年法國Haissaguerre 醫生提出了局灶性房顫的概念。目前尚無嚴格定義，一般指房顫由心房內一個或多個固定發生的房早觸發或驅動。這種房性早搏70%來自左上肺靜脈和右上肺靜脈。其次分別為左下肺靜脈，右下肺靜脈、右房界嵴、右房間隔和冠狀竇口附近。在肺靜脈內可標側到高尖的肺靜脈電位（PVP），竇律時低鈍的心房電位（aP）在前，PVP在后；房早時PVP在前，aP在后。消融時以大頭導管標測到較體表P波最為提前的PVP電位，設溫度60℃進行消融。目前由于房顫機制及消融方法尚無定論，消融的成功率僅為30%，且復發率及并發癥較高，因此只處于探索性階段。2000年11月Haissaguerre 再次提出最新理論，使用PV環狀標測電極標測肺靜脈開口處雙向傳導最早的部位進行消融,從而阻斷心房與肺靜脈之間的傳導通路,使手術時間顯著縮短,單次消融成功率達56%,總成功率達72%.此外超聲球囊導管的誕生很容易將心房與肺靜脈間的傳導阻斷。理論的更新和器具的改進為射頻消融治療房顫展現了新的希望。
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